Государственное Образовательное Учереждение Высшего Профессионального Образования Российский Государственный Медицинский Университет им. Пирогова Росздрава Росийской Федерации

 

 

Электронный обучающий курс

«Хирургические болезни для 5-6 курсов»

 

©2011

Динамика синтеза антител при первичном и вторичном иммунном ответе на одинаковый антигенный стимул
Первичный иммунный ответ – развивается медленно, слабо выражен и сохраняется короткий период времени; сначала продуцируется IgM , и лишь заметно позже IgG . Вторичный иммунный ответ - развивается быстро, выражен значительно и сохраняется продолжительный период времени. Подъем IgM практически незаметен, в основном синтезируются антитела класса IgG .Иммунный ответ при введении одних и тех же антигенных стимулов повторно напоминает ступеньки лестницы:1 ступенька - первичный иммунный ответ;2 ступенька – вторичный иммунный ответ на тот же антигенный стимул (его уровень в 3-4 раза первичного иммунного ответа);а перед 3 ступенькой (при третьем введении одинакового антигенного стимула: например, одной и той же вакцины) выявляется негативная фаза: незначительное снижение титра антител возникает при третьей инъекции антигена вследствие связывания антител этим антигеном, а далее наблюдается максимальный уровень антител (го уровень гораздо выше вторичного иммунного ответа). Так, вышеописанная динамика синтеза антител характерна при введении вакцины АКДС детям на 1-ом году жизни.
Первичный иммунный ответ – развивается медленно, слабо выражен и сохраняется короткий период времени; сначала продуцируется IgM , и лишь заметно позже IgG . Вторичный иммунный ответ - развивается быстро, выражен значительно и сохраняется продолжительный период времени. Подъем IgM практически незаметен, в основном синтезируются антитела класса IgG .Иммунный ответ при введении одних и тех же антигенных стимулов повторно напоминает ступеньки лестницы:1 ступенька - первичный иммунный ответ;2 ступенька – вторичный иммунный ответ на тот же антигенный стимул (его уровень в 3-4 раза первичного иммунного ответа);а перед 3 ступенькой (при третьем введении одинакового антигенного стимула: например, одной и той же вакцины) выявляется негативная фаза: незначительное снижение титра антител возникает при третьей инъекции антигена вследствие связывания антител этим антигеном, а далее наблюдается максимальный уровень антител (го уровень гораздо выше вторичного иммунного ответа). Так, вышеописанная динамика синтеза антител характерна при введении вакцины АКДС детям на 1-ом году жизни.
КЛЕТКИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ КОМПОНЕНТЫ КОМПЛЕМЕНТА
Первичный иммунный ответ – развивается медленно, слабо выражен и сохраняется короткий период времени; сначала продуцируется IgM , и лишь заметно позже IgG . Вторичный иммунный ответ - развивается быстро, выражен значительно и сохраняется продолжительный период времени. Подъем IgM практически незаметен, в основном синтезируются антитела класса IgG .Иммунный ответ при введении одних и тех же антигенных стимулов повторно напоминает ступеньки лестницы:1 ступенька - первичный иммунный ответ;2 ступенька – вторичный иммунный ответ на тот же антигенный стимул (его уровень в 3-4 раза первичного иммунного ответа);а перед 3 ступенькой (при третьем введении одинакового антигенного стимула: например, одной и той же вакцины) выявляется негативная фаза: незначительное снижение титра антител возникает при третьей инъекции антигена вследствие связывания антител этим антигеном, а далее наблюдается максимальный уровень антител (го уровень гораздо выше вторичного иммунного ответа). Так, вышеописанная динамика синтеза антител характерна при введении вакцины АКДС детям на 1-ом году жизни.
Первичный иммунный ответ – развивается медленно, слабо выражен и сохраняется короткий период времени; сначала продуцируется IgM , и лишь заметно позже IgG . Вторичный иммунный ответ - развивается быстро, выражен значительно и сохраняется продолжительный период времени. Подъем IgM практически незаметен, в основном синтезируются антитела класса IgG .Иммунный ответ при введении одних и тех же антигенных стимулов повторно напоминает ступеньки лестницы:1 ступенька - первичный иммунный ответ;2 ступенька – вторичный иммунный ответ на тот же антигенный стимул (его уровень в 3-4 раза первичного иммунного ответа);а перед 3 ступенькой (при третьем введении одинакового антигенного стимула: например, одной и той же вакцины) выявляется негативная фаза: незначительное снижение титра антител возникает при третьей инъекции антигена вследствие связывания антител этим антигеном, а далее наблюдается максимальный уровень антител (го уровень гораздо выше вторичного иммунного ответа). Так, вышеописанная динамика синтеза антител характерна при введении вакцины АКДС детям на 1-ом году жизни.
Стадия I
Съешь еще этих мягких французских булок, да выпей чаю. — мем, порождённый русскоязычной версией Windows (вернее, программой fontview.exe, которая входит в дефолтную поставку, начиная аж с незапамятных времён Windows 95). Таким хитроумным способом Винда демонстрирует юзеру, каким образом выглядят буквы в кириллических шрифтах для пользователей перевода Windows для России. Болгарам же и другим пользователям кириллических шрифтов на мягкие французские булки с прибором положить.

   Рекомендуемая литература  



1. Клиническая xирургия / Под ред. проф. Ю.М. Панцырева. — 1988.

2. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — 1988 .

3. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. — 1994.

4. Кузин М.И. Хирургические болезни. — 2002.

5. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии. — 2004.

6. Ривкин В.Л. Практическая колоректальная хирургия. — 2006.

7. Клиническая онкология / Под ред. П.Г. Брюсова. — 2008.

8. Филипс К.С. Колоректальная хирургия / Под ред. Г.И. Воробьева. — 2009.

Copyright © 2011 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Все права защищены.
ВВЕДЕНИЕ
ЦЕЛИ ОСВОЕНИЯ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

Целями освоения учебной дисциплины являются: дальнейшее формирование клинического мышления путем овладения практическими навыками в самостоятельной курации больных, в ведении медицинской документации, составлении диагностической программы, интерпретации результатов специальных методов исследований  и решении вопросов хирургической тактики. Обучение студентов проводится с развитием навыков и умений в самостоятельной работе врача по диагностике и лечению наиболее распространенных хирургических заболеваний.

  

 


Задачи дисциплины:

1.     Овладение навыками самостоятельной курации больных;

2.     Изучение принципов диагностики и дифференциальной диагностики хирургических болезней в их типичных и атипичных проявлениях, а так же при осложнённых формах патологии;

3.     Умение интерпретировать результаты специальных методов исследования;

4.     Умение выбрать метод лечения и профилактики, а так же составления плана реабилитационных мероприятий при основных хирургических нозологиях;

5.     Овладение навыками ведения медицинской документации.


Формирование представлений:

1.  О вопросах организации в России специализированной по­
мощи больным хирургическими заболеваниями.

2.          О вопросах диспансеризации больных, реабилитации после
операций, оценкой трудоспособности.

3.    О проводимых в нашей стране и за рубежом научных поисках, направленных на улучшение ранней диагностики и результатов ле­чения наиболее распространенных хирургических заболеваний.

 

Изучение Госпитальной хирургии как составной части для освое­ния специальности «Лечебное дело» позволяет студенту проводить профилак­тику, диагностику, дифференциальную диагностику основных хирургических заболеваний и наиболее частых их осложнений, составить план консервативно­го и оперативного лечения, разработать комплекс мероприятий по реабилита­ции пациента, оценке его трудоспособности, диспансерных особенностей.

Перечень практических навыков по циклу госпитальной хирургии для студентов 5-6 курса

1.        Уметь опрашивать и осматривать больного с острыми хирургическим заболеванием органов брюшной полости: острый аппендицит; острый холецистит; прободной язвой желудка и 12-перстной кишки; острым панкреатитом; ущемленной грыже; непроходимости кишечника; перитоните и желудочно-кишечных кровотечениях. Обосновать предварительный диагноз и составить план обследования.

2.        Уметь опрашивать и осматривать больных с онкологическими заболеваниями: опухоли желудка; ободочной и прямой кишки; печени; поджелудочной железы. Знать пути метастазирования. Выполнить пальцевое исследование прямой кишки.

3.        Уметь оценить показатели лабораторных, морфологических исследований.

4.        Уметь оценить результаты современных методов исследования: рентгенография; УЗИ; компьютерная томография; доплерография; коронарография; магнитно-резонансная томография.

5.        Уметь обосновать диагноз на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных (работа с больными и ситуационными задачами),

6.        Сформулировать лечебную тактику - показания к операции и выбор метода и сроков ее проведения.

Практическая подготовка

За период обучения студенты овладевают практическими навыками по написанию учебной истории болезни, курации и микрокурации больных, навыками построения клинического диагноза и диагностической программы, участвуют в проведении специальных методов исследования у курируемых больных, учатся интерпретировать результаты специальных исследований, познают принципы лечебной и хирургической тактики.

Ниже перечислены обязательные для освоения диагностические и лечебные навыки.

Навыки по ведению медицинской документации

1. Написание истории болезни хирургического больного. Особенности заполнения истории болезни при острых хирургических заболеваниях.

2. Правильное оформление хирургического диагноза: основное заболевание, его осложнения, сопутствующая патология.

3. Оформление эпикриза (при выписке, направлении истории болезни на секцию).

Диагностические навыки

1. Физикальное обследование хирургических больных: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное и вагинальное исследования. Особенности физикального обследования больных с хроническими и острыми заболеваниями органов брюшной полости.

2. Подготовка больных к специальным методам обследования.

3. Составление диагностической программы хирургических больных.

4. Интерпретация результатов рентгенологических и эндоскопических методов исследования, сонографии, исследования желудочной секреции и моторной функции желудочно-кишечного тракта у курируемых больных.

Лечебные навыки

1. Составление плана лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями органов брюшной полости

2. Формирование хирургической тактики при ургентных и хронических заболеваниях органов брюшной полости — показания к оперативному лечению, сроки операции, выбор метода оперативного вмешательства.

3. Знание организационных принципов диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Лечебная тактика, показания к хирургическому лечению.

Теоретическая подготовка

Важным моментом теоретической и практической подготовки студентов является навык по работе с медицинской документацией. В связи с этим студенты заканчивают обучение на цикле «Госпитальная хирургия» написанием академической истории болезни.

План оформления учебной истории болезни хирургического больного

На первой странице отмечается:

· Ф. И. О. пациента.

· Возраст.

· Адрес.

· Выполняемая работа или должность.

· Дата поступления.

· Клинический диагноз.

· Дата курации.

· Фамилия студента, № группы.

· Фамилия преподавателя.

 

На второй странице:

Жалобы: отмечаются жалобы больного, предъявляемые на момент курации, относящиеся как к основному, так и к сопутствующим заболеваниям.

 

История настоящего заболевания:

1) Для экстренного больного необходимо последовательно описать начало остро возникшего данного заболевания:

· Дата, часы начала заболевания.

· Детально описать проявление и динамику заболевания.

· Предшествующее самостоятельное лечение, а также обращение за медицинской помощью (характер и эффективность лечебных мероприятий на догоспитальном этапе).

· Течение заболевания (хронического) до настоящего обострения.

2) Для планового больного течение заболевания описывается в динамической последовательности.

При длительном анамнезе целесообразно выделить:

· периоды заболевания, предшествующие госпитализации;

· характер предшествующего лечения, его эффективность;

· оперативные вмешательства, их результаты и пр.

3) В случае курации уже оперированного больного в истории настоящего заболевания отмечается дата, объем оперативного вмешательства, характер предоперационной подготовки, особенности предоперационного периода.

4) Описание динамики заболевания от момента госпитализации до дня курации.

 

История жизни:

· Краткие биографические данные.

· Трудовой анамнез (профессия, производственные вредности).

· Бытовой анамнез (условия жизни, питания).

· Гинекологический анамнез.

· Вредные привычки (курение, употребление алкоголя).

· Перенесенные заболевания, операции (с указанием даты).

· Аллергоанамнез.

 

Настоящее состояние:

· Общее состояние: конституционный тип. Рост. Вес.

· Кожные покровы, подкожно-жировой слой.

· Лимфатическая система: лимфоузлы, их наличие, подвижность и т.д.

· Костно-суставной аппарат, мышцы.

· Органы дыхания: данные осмотра грудной клетки, перкуссия легких, аускультация.

· Сердечно-сосудистая система: осмотр периферических сосудов, данные перкуссии сердца, аускультации. Пульс. АД.

· Мочеполовая система: поясничная область, пальпация почек. Симптом Пастернацкого.

· Нервно-психическое состояние: органы чувств, нарушение сна, памяти, изменения со стороны черепно-мозговых нервов, сухожильные рефлексы.

 

Хирургический статус:

1. Осмотр.

2. Аускультация.

3. Перкуссия.

4. Пальпация.

5. Специальные симптомы.

6. Вагинальное исследование.

7. Ректальное исследование.

 

Предварительный диагноз

Сформулировать диагноз (предварительный диагноз) основного и сопутствующих заболеваний (на день курации). Формирование предварительного диагноза основывается на жалобах, данных анамнеза и физикального обследования.

 

План обследования

1. Для экстренного больного — план обследования в остром периоде.

2. Для планового больного — план обследования или дообследования.

 

Результаты специальных методов исследования и лабораторные данные

1. Лабораторные данные.

2. Рентгенологические данные.

3. Эндоскопические данные.

4. Другие методы обследования.

 

Консультации специалистов

· Терапевта.

· Гинеколога.

· Анестезиолога.

· Другие — по показаниям.

 


Клинический диагноз формулируется на основании специальных методов обследования с учетом клинических данных.

 

Хирургическая тактика

Необходимо описать тактику лечения основного заболевания:

1. Показания к оперативному вмешательству.

2. Сроки оперативного вмешательства.

3. Объем предоперационной подготовки.

4. Выбор метода операции.

В заключение обосновать тактику лечения курируемого больного, исходя из характера основной и сопутствующей патологии и данных обследования до операции.

 

Дневники

В дневнике отмечаются:

· Дата.

· Жалобы.

· Общее состояние больного.

· Температура.

· Динамика хирургического и общего статуса.

· Эффективность консервативного лечения.

· Обоснование основных лечебных мероприятий.

· Перевязки.

· Назначения:

1. Режим.

2. Стол.

3. Лечебные назначения.

4. Подготовка к очередному обследованию или к операции.

 

Предоперационный эпикриз

1. Ф. И. О., возраст.

2. Краткие, необходимые только для обоснования диагноза сведения из анамнеза, хирургического статуса, а также лабораторных и инструментальных методов обследования.

3. Диагноз (развернутая формулировка). Сопутствующие заболевания.

4. Показания к операции.

5. Обоснование предполагаемого оперативного вмешательства, обезболивания.

6. Предоперационная подготовка.

7. Согласие больного на операцию.

8. Группа крови, резус- и келл-фактор, операционно-анестезиологический риск.

 

Протокол операции

1. Обезболивание.

2. Доступ.

3. Ревизия.

4. Операционный диагноз.

5. План операции.

6. Ход операции.

7. Описание препарата.

 


Эпикриз (этапный эпикриз для больных, не выписанных из стационара к концу курации).

1. Ф. И. О., возраст.

2. Краткий анамнез заболевания и клиническая картина при поступлении.

3. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

4. Клинический диагноз.

5. Проведенное лечение (консервативное лечение, оперативное вмешательство — показания и характер операции, течение послеоперационного периода, гистологические данные).

6. Данные послеоперационного обследования (клинико-лабораторные и рентгенологические).

7. Рекомендации: лечебные, трудовые.

8. Прогноз.


Эпикриз (этапный эпикриз для больных, не выписанных из стационара к концу курации).

1. Ф. И. О., возраст.

2. Краткий анамнез заболевания и клиническая картина при поступлении.

3. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

4. Клинический диагноз.

5. Проведенное лечение (консервативное лечение, оперативное вмешательство — показания и характер операции, течение послеоперационного периода, гистологические данные).

6. Данные послеоперационного обследования (клинико-лабораторные и рентгенологические).

7. Рекомендации: лечебные, трудовые.

8. Прогноз.

Copyright © 2011 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Все права защищены.
ВВЕДЕНИЕ
ЦЕЛИ ОСВОЕНИЯ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

Целями освоения учебной дисциплины являются: дальнейшее формирование клинического мышления путем овладения практическими навыками в самостоятельной курации больных, в ведении медицинской документации, составлении диагностической программы, интерпретации результатов специальных методов исследований  и решении вопросов хирургической тактики. Обучение студентов проводится с развитием навыков и умений в самостоятельной работе врача по диагностике и лечению наиболее распространенных хирургических заболеваний.

  

 


Задачи дисциплины:

1.     Овладение навыками самостоятельной курации больных;

2.     Изучение принципов диагностики и дифференциальной диагностики хирургических болезней в их типичных и атипичных проявлениях, а так же при осложнённых формах патологии;

3.     Умение интерпретировать результаты специальных методов исследования;

4.     Умение выбрать метод лечения и профилактики, а так же составления плана реабилитационных мероприятий при основных хирургических нозологиях;

5.     Овладение навыками ведения медицинской документации.


Формирование представлений:

1.  О вопросах организации в России специализированной по­
мощи больным хирургическими заболеваниями.

2.          О вопросах диспансеризации больных, реабилитации после
операций, оценкой трудоспособности.

3.    О проводимых в нашей стране и за рубежом научных поисках, направленных на улучшение ранней диагностики и результатов ле­чения наиболее распространенных хирургических заболеваний.

 

Изучение Госпитальной хирургии как составной части для освое­ния специальности «Лечебное дело» позволяет студенту проводить профилак­тику, диагностику, дифференциальную диагностику основных хирургических заболеваний и наиболее частых их осложнений, составить план консервативно­го и оперативного лечения, разработать комплекс мероприятий по реабилита­ции пациента, оценке его трудоспособности, диспансерных особенностей.

Перечень практических навыков по циклу госпитальной хирургии для студентов 5-6 курса

1.        Уметь опрашивать и осматривать больного с острыми хирургическим заболеванием органов брюшной полости: острый аппендицит; острый холецистит; прободной язвой желудка и 12-перстной кишки; острым панкреатитом; ущемленной грыже; непроходимости кишечника; перитоните и желудочно-кишечных кровотечениях. Обосновать предварительный диагноз и составить план обследования.

2.        Уметь опрашивать и осматривать больных с онкологическими заболеваниями: опухоли желудка; ободочной и прямой кишки; печени; поджелудочной железы. Знать пути метастазирования. Выполнить пальцевое исследование прямой кишки.

3.        Уметь оценить показатели лабораторных, морфологических исследований.

4.        Уметь оценить результаты современных методов исследования: рентгенография; УЗИ; компьютерная томография; доплерография; коронарография; магнитно-резонансная томография.

5.        Уметь обосновать диагноз на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных (работа с больными и ситуационными задачами),

6.        Сформулировать лечебную тактику - показания к операции и выбор метода и сроков ее проведения.

Практическая подготовка

За период обучения студенты овладевают практическими навыками по написанию учебной истории болезни, курации и микрокурации больных, навыками построения клинического диагноза и диагностической программы, участвуют в проведении специальных методов исследования у курируемых больных, учатся интерпретировать результаты специальных исследований, познают принципы лечебной и хирургической тактики.

Ниже перечислены обязательные для освоения диагностические и лечебные навыки.

Навыки по ведению медицинской документации

1. Написание истории болезни хирургического больного. Особенности заполнения истории болезни при острых хирургических заболеваниях.

2. Правильное оформление хирургического диагноза: основное заболевание, его осложнения, сопутствующая патология.

3. Оформление эпикриза (при выписке, направлении истории болезни на секцию).

Диагностические навыки

1. Физикальное обследование хирургических больных: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное и вагинальное исследования. Особенности физикального обследования больных с хроническими и острыми заболеваниями органов брюшной полости.

2. Подготовка больных к специальным методам обследования.

3. Составление диагностической программы хирургических больных.

4. Интерпретация результатов рентгенологических и эндоскопических методов исследования, сонографии, исследования желудочной секреции и моторной функции желудочно-кишечного тракта у курируемых больных.

Лечебные навыки

1. Составление плана лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями органов брюшной полости

2. Формирование хирургической тактики при ургентных и хронических заболеваниях органов брюшной полости — показания к оперативному лечению, сроки операции, выбор метода оперативного вмешательства.

3. Знание организационных принципов диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Лечебная тактика, показания к хирургическому лечению.

Теоретическая подготовка

Важным моментом теоретической и практической подготовки студентов является навык по работе с медицинской документацией. В связи с этим студенты заканчивают обучение на цикле «Госпитальная хирургия» написанием академической истории болезни.

План оформления учебной истории болезни хирургического больного

На первой странице отмечается:

· Ф. И. О. пациента.

· Возраст.

· Адрес.

· Выполняемая работа или должность.

· Дата поступления.

· Клинический диагноз.

· Дата курации.

· Фамилия студента, № группы.

· Фамилия преподавателя.

 

На второй странице:

Жалобы: отмечаются жалобы больного, предъявляемые на момент курации, относящиеся как к основному, так и к сопутствующим заболеваниям.

 

История настоящего заболевания:

1) Для экстренного больного необходимо последовательно описать начало остро возникшего данного заболевания:

· Дата, часы начала заболевания.

· Детально описать проявление и динамику заболевания.

· Предшествующее самостоятельное лечение, а также обращение за медицинской помощью (характер и эффективность лечебных мероприятий на догоспитальном этапе).

· Течение заболевания (хронического) до настоящего обострения.

2) Для планового больного течение заболевания описывается в динамической последовательности.

При длительном анамнезе целесообразно выделить:

· периоды заболевания, предшествующие госпитализации;

· характер предшествующего лечения, его эффективность;

· оперативные вмешательства, их результаты и пр.

3) В случае курации уже оперированного больного в истории настоящего заболевания отмечается дата, объем оперативного вмешательства, характер предоперационной подготовки, особенности предоперационного периода.

4) Описание динамики заболевания от момента госпитализации до дня курации.

 

История жизни:

· Краткие биографические данные.

· Трудовой анамнез (профессия, производственные вредности).

· Бытовой анамнез (условия жизни, питания).

· Гинекологический анамнез.

· Вредные привычки (курение, употребление алкоголя).

· Перенесенные заболевания, операции (с указанием даты).

· Аллергоанамнез.

 

Настоящее состояние:

· Общее состояние: конституционный тип. Рост. Вес.

· Кожные покровы, подкожно-жировой слой.

· Лимфатическая система: лимфоузлы, их наличие, подвижность и т.д.

· Костно-суставной аппарат, мышцы.

· Органы дыхания: данные осмотра грудной клетки, перкуссия легких, аускультация.

· Сердечно-сосудистая система: осмотр периферических сосудов, данные перкуссии сердца, аускультации. Пульс. АД.

· Мочеполовая система: поясничная область, пальпация почек. Симптом Пастернацкого.

· Нервно-психическое состояние: органы чувств, нарушение сна, памяти, изменения со стороны черепно-мозговых нервов, сухожильные рефлексы.

 

Хирургический статус:

1. Осмотр.

2. Аускультация.

3. Перкуссия.

4. Пальпация.

5. Специальные симптомы.

6. Вагинальное исследование.

7. Ректальное исследование.

 

Предварительный диагноз

Сформулировать диагноз (предварительный диагноз) основного и сопутствующих заболеваний (на день курации). Формирование предварительного диагноза основывается на жалобах, данных анамнеза и физикального обследования.

 

План обследования

1. Для экстренного больного — план обследования в остром периоде.

2. Для планового больного — план обследования или дообследования.

 

Результаты специальных методов исследования и лабораторные данные

1. Лабораторные данные.

2. Рентгенологические данные.

3. Эндоскопические данные.

4. Другие методы обследования.

 

Консультации специалистов

· Терапевта.

· Гинеколога.

· Анестезиолога.

· Другие — по показаниям.

 

Клинический диагноз формулируется на основании специальных методов обследования с учетом клинических данных.

 

Хирургическая тактика

Необходимо описать тактику лечения основного заболевания:

1. Показания к оперативному вмешательству.

2. Сроки оперативного вмешательства.

3. Объем предоперационной подготовки.

4. Выбор метода операции.

В заключение обосновать тактику лечения курируемого больного, исходя из характера основной и сопутствующей патологии и данных обследования до операции.

 

Дневники

В дневнике отмечаются:

· Дата.

· Жалобы.

· Общее состояние больного.

· Температура.

· Динамика хирургического и общего статуса.

· Эффективность консервативного лечения.

· Обоснование основных лечебных мероприятий.

· Перевязки.

· Назначения:

1. Режим.

2. Стол.

3. Лечебные назначения.

4. Подготовка к очередному обследованию или к операции.

 

Предоперационный эпикриз

1. Ф. И. О., возраст.

2. Краткие, необходимые только для обоснования диагноза сведения из анамнеза, хирургического статуса, а также лабораторных и инструментальных методов обследования.

3. Диагноз (развернутая формулировка). Сопутствующие заболевания.

4. Показания к операции.

5. Обоснование предполагаемого оперативного вмешательства, обезболивания.

6. Предоперационная подготовка.

7. Согласие больного на операцию.

8. Группа крови, резус- и келл-фактор, операционно-анестезиологический риск.

 

Протокол операции

1. Обезболивание.

2. Доступ.

3. Ревизия.

4. Операционный диагноз.

5. План операции.

6. Ход операции.

7. Описание препарата.

 

Эпикриз (этапный эпикриз для больных, не выписанных из стационара к концу курации).

1. Ф. И. О., возраст.

2. Краткий анамнез заболевания и клиническая картина при поступлении.

3. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

4. Клинический диагноз.

5. Проведенное лечение (консервативное лечение, оперативное вмешательство — показания и характер операции, течение послеоперационного периода, гистологические данные).

6. Данные послеоперационного обследования (клинико-лабораторные и рентгенологические).

7. Рекомендации: лечебные, трудовые.

8. Прогноз.

Copyright © 2011 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Все права защищены.
Практическая подготовка

За период обучения студенты овладевают практическими навыками по написанию учебной истории болезни, курации и микрокурации больных, навыками построения клинического диагноза и диагностической программы, участвуют в проведении специальных методов исследования у курируемых больных, учатся интерпретировать результаты специальных исследований, познают принципы лечебной и хирургической тактики.

Ниже перечислены обязательные для освоения диагностические и лечебные навыки.

Навыки по ведению медицинской документации

1. Написание истории болезни хирургического больного. Особенности заполнения истории болезни при острых хирургических заболеваниях.

2. Правильное оформление хирургического диагноза: основное заболевание, его осложнения, сопутствующая патология.

3. Оформление эпикриза (при выписке, направлении истории болезни на секцию).

Диагностические навыки

1. Физикальное обследование хирургических больных: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное и вагинальное исследования. Особенности физикального обследования больных с хроническими и острыми заболеваниями органов брюшной полости.

2. Подготовка больных к специальным методам обследования.

3. Составление диагностической программы хирургических больных.

4. Интерпретация результатов рентгенологических и эндоскопических методов исследования, сонографии, исследования желудочной секреции и моторной функции желудочно-кишечного тракта у курируемых больных.

Лечебные навыки

1. Составление плана лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями органов брюшной полости

2. Формирование хирургической тактики при ургентных и хронических заболеваниях органов брюшной полости — показания к оперативному лечению, сроки операции, выбор метода оперативного вмешательства.

3. Знание организационных принципов диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Лечебная тактика, показания к хирургическому лечению.

Теоретическая подготовка

Важным моментом теоретической и практической подготовки студентов является навык по работе с медицинской документацией. В связи с этим студенты заканчивают обучение на цикле «Госпитальная хирургия» написанием академической истории болезни.

Copyright © 2011 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Все права защищены.
План оформления учебной истории болезни хирургического больного

На первой странице отмечается:

· Ф. И. О. пациента.

· Возраст.

· Адрес.

· Выполняемая работа или должность.

· Дата поступления.

· Клинический диагноз.

· Дата курации.

· Фамилия студента, № группы.

· Фамилия преподавателя.

 

На второй странице:

Жалобы: отмечаются жалобы больного, предъявляемые на момент курации, относящиеся как к основному, так и к сопутствующим заболеваниям.

 

История настоящего заболевания:

1) Для экстренного больного необходимо последовательно описать начало остро возникшего данного заболевания:

· Дата, часы начала заболевания.

· Детально описать проявление и динамику заболевания.

· Предшествующее самостоятельное лечение, а также обращение за медицинской помощью (характер и эффективность лечебных мероприятий на догоспитальном этапе).

· Течение заболевания (хронического) до настоящего обострения.

2) Для планового больного течение заболевания описывается в динамической последовательности.

При длительном анамнезе целесообразно выделить:

· периоды заболевания, предшествующие госпитализации;

· характер предшествующего лечения, его эффективность;

· оперативные вмешательства, их результаты и пр.

3) В случае курации уже оперированного больного в истории настоящего заболевания отмечается дата, объем оперативного вмешательства, характер предоперационной подготовки, особенности предоперационного периода.

4) Описание динамики заболевания от момента госпитализации до дня курации.

 

История жизни:

· Краткие биографические данные.

· Трудовой анамнез (профессия, производственные вредности).

· Бытовой анамнез (условия жизни, питания).

· Гинекологический анамнез.

· Вредные привычки (курение, употребление алкоголя).

· Перенесенные заболевания, операции (с указанием даты).

· Аллергоанамнез.

 

Настоящее состояние:

· Общее состояние: конституционный тип. Рост. Вес.

· Кожные покровы, подкожно-жировой слой.

· Лимфатическая система: лимфоузлы, их наличие, подвижность и т.д.

· Костно-суставной аппарат, мышцы.

· Органы дыхания: данные осмотра грудной клетки, перкуссия легких, аускультация.

· Сердечно-сосудистая система: осмотр периферических сосудов, данные перкуссии сердца, аускультации. Пульс. АД.

· Мочеполовая система: поясничная область, пальпация почек. Симптом Пастернацкого.

· Нервно-психическое состояние: органы чувств, нарушение сна, памяти, изменения со стороны черепно-мозговых нервов, сухожильные рефлексы.

 

Хирургический статус:

1. Осмотр.

2. Аускультация.

3. Перкуссия.

4. Пальпация.

5. Специальные симптомы.

6. Вагинальное исследование.

7. Ректальное исследование.

 

Предварительный диагноз

Сформулировать диагноз (предварительный диагноз) основного и сопутствующих заболеваний (на день курации). Формирование предварительного диагноза основывается на жалобах, данных анамнеза и физикального обследования.

 

План обследования

1. Для экстренного больного — план обследования в остром периоде.

2. Для планового больного — план обследования или дообследования.

 

Результаты специальных методов исследования и лабораторные данные

1. Лабораторные данные.

2. Рентгенологические данные.

3. Эндоскопические данные.

4. Другие методы обследования.

 

Консультации специалистов

· Терапевта.

· Гинеколога.

· Анестезиолога.

· Другие — по показаниям.

 


Клинический диагноз формулируется на основании специальных методов обследования с учетом клинических данных.

 

Хирургическая тактика

Необходимо описать тактику лечения основного заболевания:

1. Показания к оперативному вмешательству.

2. Сроки оперативного вмешательства.

3. Объем предоперационной подготовки.

4. Выбор метода операции.

В заключение обосновать тактику лечения курируемого больного, исходя из характера основной и сопутствующей патологии и данных обследования до операции.

 

Дневники

В дневнике отмечаются:

· Дата.

· Жалобы.

· Общее состояние больного.

· Температура.

· Динамика хирургического и общего статуса.

· Эффективность консервативного лечения.

· Обоснование основных лечебных мероприятий.

· Перевязки.

· Назначения:

1. Режим.

2. Стол.

3. Лечебные назначения.

4. Подготовка к очередному обследованию или к операции.

 

Предоперационный эпикриз

1. Ф. И. О., возраст.

2. Краткие, необходимые только для обоснования диагноза сведения из анамнеза, хирургического статуса, а также лабораторных и инструментальных методов обследования.

3. Диагноз (развернутая формулировка). Сопутствующие заболевания.

4. Показания к операции.

5. Обоснование предполагаемого оперативного вмешательства, обезболивания.

6. Предоперационная подготовка.

7. Согласие больного на операцию.

8. Группа крови, резус- и келл-фактор, операционно-анестезиологический риск.

 

Протокол операции

1. Обезболивание.

2. Доступ.

3. Ревизия.

4. Операционный диагноз.

5. План операции.

6. Ход операции.

7. Описание препарата.

 


Эпикриз (этапный эпикриз для больных, не выписанных из стационара к концу курации).

1. Ф. И. О., возраст.

2. Краткий анамнез заболевания и клиническая картина при поступлении.

3. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

4. Клинический диагноз.

5. Проведенное лечение (консервативное лечение, оперативное вмешательство — показания и характер операции, течение послеоперационного периода, гистологические данные).

6. Данные послеоперационного обследования (клинико-лабораторные и рентгенологические).

7. Рекомендации: лечебные, трудовые.

8. Прогноз.

ГЛАВА
1 Неосложненный рак ободочной кишки

Клиническая значимость изучаемой темы

Рак ободочной кишки занимает третье место среди всех злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта, уступая раку желудка и прямой кишки.

Клиническая картина и вопросы диагностики, хирургической тактики изучены достаточно хорошо. Однако ранняя диагностика этого заболевания остается крайне затруднительной в связи с отсутствием специфических проявлений. Заболеваемость раком толстой кишки составляет среди мужчин 11,6, а среди женщин — 9,2 наблюдения на 100 000 взрослого населения.

В этой связи особую значимость приобретает ранняя диагностика рака толстой кишки среди больных с предопухолевыми заболеваниями слизистой ободочной кишки (полипы, хронические воспалительные заболевания). Диспансерное наблюдение и обследование данной категории больных позволяет своевременно выявить малигнизацию и поставить вопрос о необходимости ранней операции. Профилактические рентгенологические и эндоскопические методы обследования населения группы риска (пациенты преклонного возраста, страдающие хроническим колитом, семейным полипозом, дивертикулезом, экологически опасные зоны и др. факторы), онкологическая настороженность врачей способствуют ранней диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний ободочной кишки и своевременному оказанию медицинской помощи.

Результаты хирургического лечения рака ободочной кишки в связи с поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, незнанием врачей поликлиник ранних проявлений этого заболевания и неполноценным обследованием пациентов остаются до настоящего времени малоутешительными. Это связано в первую очередь с тем, что половина больных поступает в стационар с 4 стадией заболевания или с осложненным течением рака ободочной кишки.

   Вопросы для подготовки к занятию

· Клиническая картина рака ободочной кишки в зависимости от локализации.

· Методы диагностики и дифференциальной диагностики рака ободочной кишки.

· Основные принципы подготовки больных к операции.

· Принципы радикальных и паллиативных операций при раке ободочной кишки.

· Основные принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

Особенности курации больных с раком ободочной кишки

Куратор докладывает жалобы, данные анамнеза заболевания, отмечает состояние больного при поступлении. Уточняются жалобы, предшествующие обращению за медицинской помощью, проведенные диагностические и лечебные мероприятия. Акцентируется внимание на наличие у больного предраковых заболеваний (полипы, различные формы воспалительных заболеваний ободочной кишки и т.п.). Обращается внимание на длительность заболевания, начальные его проявления: боли в животе различной локализации, кишечный дискомфорт, паранеопластические симптомы (слабость, похудение, анемия). Проводится осмотр больного, формулируется предварительный диагноз, намечается план обследования. Оцениваются результаты лабораторных и рентгенологических методов обследования. Проводится дифференциальный диагноз с аппендикулярным инфильтратом, карциноидом слепой кишки и червеобразного отростка, опухолевидными образованиями брюшной полости.

Формулируется окончательный диагноз и намечается хирургическая тактика. Определяются показания к операции, объем предоперационной подготовки с учетом сопутствующей патологии и системных нарушений. Намечается план послеоперационного ведения больного.

Курация больного с опухолью левой половины ободочной кишки

Куратор докладывает жалобы, данные анамнеза, результаты осмотра больного при поступлении. Подчеркивается преобладание «кишечных расстройств» при раке левой половины ободочной кишки — неустойчивый стул, прогрессирующие запоры, патологические примеси в кале и выделения из прямой кишки, наличие паранеопластических симптомов (анемия, слабость, похудение, лихорадка и т.д.). Обращается внимание на длительность начального периода заболевания и ошибки в диагностике и лечении в течение указанного времени.

Проводится осмотр больного. Формулируется предварительный диагноз, намечается план обследования. Студенты знакомятся с результатами лабораторного и рентгенологического обследования и интерпретируют их. Проводится дифференциальный диагноз с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки. Указывается на возможность первично — множественного рака ободочной кишки. Определяется хирургическая тактика у разбираемого больного:

· показания к операции,

· сроки операции,

· предоперационная подготовка,

· выбор вида анестезии,

· характер предстоящей операции (доступ, выбор объема оперативного вмешательства и его обоснование).

   Теоретические вопросы по теме семинара

 

Классификация рака ободочной кишки

 

По локализации:

— рак слепой кишки (15%);

— рак восходящего отдела ободочной кишки (3%);

— рак печеночного изгиба ободочной кишки (5%);

— рак поперечно-ободочной кишки (9%);

— рак селезеночного изгиба ободочной кишки (3%);

— рак нисходящего отдела ободочной кишки (2%);

— рак сигмовидной кишки (35%);

— рак ректо-сигмоидного перехода ободочной кишки (25%).

 

По форме клинического течения:

— токсико-анемическая форма (13%);

— диспептическая форма (10%);

— псевдовоспалительная (опухолевая) форма (20%);

— энтероколитическая форма (37%);

— обтурационная форма (20%).

 

По распространенности заболевания (международная классификация TNМ):

 

Т (tumor) — первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Тis — интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки.

Т1 — опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой.

Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т3 — опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки.

Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы или структуры.

 

N (nodus) — регионарные лимфатические узлы.

Nх — недостаточно данных для оценки регионарных ЛУ.

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ.

N1 — метастазы в 1–3 регионарных ЛУ.

N2 — метастазы в 4 и более регионарных ЛУ.

 

М (metastases) — отдаленные метастазы.

Мх — недостаточно данных для оценки отдаленного метастазирования.

М0 — нет признаков отдаленного метастазирования.

М1 — имеются отдаленные метастазы.

 

Осложнения рака ободочной кишки:

— обтурационная кишечная непроходимость;

— перфорация опухоли или стенки толстой кишки;

— перифокальное воспаление;

— кишечное кровотечение.

 

Особенности клинической семиотики в зависимости от локализации рака ободочной кишки:

— рак правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ранних симптомов. Первым проявлением заболевания являются анемия и потеря массы тела. До 80% больных беспокоят непостоянные боли в правых отделах живота;

— рак левых отделов толстой кишки проявляется возникновением и усилением запоров, резистентных к консервативной терапии. Кроме того до 90% больных отмечают примесь крови в кале.

 

Диагностическая программа при раке ободочной кишки:

— пальцевое ректальное исследование;

— ректороманоскопия;

— ирригоскопия;

— колоноскопия;

— биопсия с морфологической верификацией;

— УЗИ брюшной полости, малого таза;

— КТ брюшной полости, малого таза, грудной клетки.

Принципы хирургической тактики

Основные способы операций разделяются на 5 групп:

1. Одномоментные (первичные) операции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза (правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, субтотальная и тотальная колэктомия при первично-множественном опухолевом поражении ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки).

2. Одномоментные двухэтапные операции:

а) с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза с одновременным наложением разгрузочного свища (коло-, илеостома);

б) без формирования анастомоза с выведением одноствольной колостомы и ушиванием периферического отрезка (операция Гартмана или типа Гартмана);

в) без наложения анастомоза с выведением обоих отрезков ободочной кишки в виде колостом (операция Микулича).

3. Многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием обходного анастомоза, колостомы или цекостомы (типа операции Цейдлера-Шлоффера).

4. Паллиативные резекции ободочной кишки и циторедуцирующие операции — удаление первичной опухоли, после выполнения которого планируется воздействие на отдаленные метастазы (полихимиотерапия, радиочастотная абляция, криодеструкция метастазов печени).

5. Симптоматические операции выполняются при нерезектабельности первичной опухоли и заключаются в формировании колостом и обходных анастомозов.

 

Лекарственная терапия проводится с адьювантной и паллиативной целями.

Адьювантная терапия направлена на элиминацию отдаленных микрометастазов с расчетом на увеличение безрецидивной и общей выживаемости больных.

Паллиативная лекарственная терапия метастатического рака ободочной кишки проводится с целью достижения клинического эффекта на максимально продолжительный период и увеличение выживаемости.

Лучевая терапия применяется ограниченно, что обусловлено подвижностью ободочной кишки, небольшой толщиной кишечной стенки и частой радиорезистентностью.

Copyright © 2011 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Все права защищены.
ГЛАВА
2 Осложнения рака ободочной кишки

Клиническая значимость изучаемой темы

Частота рака толстой кишки в последнее время заметно увеличивается. Чаще диагностируются осложненные формы рака толстой кишки (более 60%). Среди больных с диагностированным раком толстой кишки высокий процент составляют больные III и IV стадии заболевания. Среди запущенных форм этого заболевания (более 40%) составляют больные, у которых при первичном обращении ставился ошибочный диагноз. Появление первых симптомов заболевания у пациентов заставляют обращаться их впервые к участковому терапевту.

Радикально оперируются при раке толстой кишки только около 50% больных. Летальность при осложнениях рака толстой кишки остается высокой и составляет 40–50%.

Сохраняющаяся высокая летальность при осложненном течении рака толстой кишки, большая частота осложненных форм, поздняя диагностика заболевания, трудности диагностики на догоспитальном этапе, диктуют необходимость изучения этой темы.

   Вопросы для подготовки к занятию

· Классификация осложнений рака толстой кишки.

· Клиническая картина осложнений рака толстой кишки в зависимости от локализации опухоли.

· Принципы и методы диагностики и дифференциальной диагностики осложнений рака ободочной кишки.

· Хирургическая тактика при лечении больных, в зависимости от осложнения рака ободочной кишки.

· Основные направления предоперационной подготовки и ведения больных в послеоперационном периоде.

Особенности курации больных с осложненным течением рака толстой кишки

Куратор докладывает жалобы, данные анамнеза. Уточняется длительность заболевания, продолжительность периода от появления первых симптомов заболевания до первого обращения к врачу, характер обследования больного на догоспитальном этапе, сроки от момента установления диагноза до госпитализации. Уточняются жалобы, заставившие обратиться больного в медицинское учереждение, проводимое лечение на догоспитальном этапе. Оценивается наличие у пациента предраковых заболеваний.

Проводится осмотр больного, включая пальцевое исследование прямой кишки. Формулируется предварительный диагноз и намечается диагностическая программа для уточнения осложнения, возникшего на фоне рака толстой кишки.

Оцениваются результаты лабораторных и инструментальных методов обследования с постановкой окончательного диагноза и осложнения, намечается хирургическая тактика: показания к операции, сроки операции, предоперационная подготовка, выбор метода обезболивания, характер и объем оперативного вмешательства.
   Теоретические вопросы по теме семинара

 

Виды осложнений:

— обтурационная кишечная непроходимость,

— перфорация опухоли толстой кишки,

— перифокальное воспаление,

— кишечное кровотечение.

 

Диагностическая программа при раке ободочной кишки в зависимости от осложнения:

1. При раке ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью:

— пальцевое ректальное исследование,

— обзорная рентгенография брюшной полости на уровни,

— рентгенография органов грудной клетки,

— УЗИ брюшной полости.

2. При раке толстой кишки, осложненном перфорацией и перифокальным воспалением:

— обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ,

— рентгенография органов грудной клетки,

— УЗИ и КТ брюшной полости,

— диагностическая лапароскопия.

3. При раке ободочной кишки, осложненном кровотечением:

— пальцевое ректальное исследование,

— диагностическая колоноскопия.

 

Принципы хирургической тактики

Больные должны быть оперированы в экстренном порядке, при необходимости — после проведения предоперационной подготовки и оценки ее эффективности.

 

Критериями выбора операции являются следующие:

— характер осложнения и его длительность,

— тяжесть состояния больного (степень анестезиологического риска),

— локализация опухоли,

— распространенность онкопроцесса (стадия заболевания, инвазия в соседние органы, наличие отдаленных метастазов — солитарных и множественных).

При развитии осложнений рака толстой кишки предпочтение отдается выполнению многоэтапных хирургических вмешательств. Доступ может быть как традиционный хирургический, так и лапароскопический, учитывая современные достижения видеолапароскопических технологий.

При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки, осложненной перифокальным воспалением и перфорацией, выполняется:

— одноэтапное хирургическое лечение (правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза).

При раке правой половины толстой кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, выполняется:

— двухэтапное хирургическое лечение:

1. Наложение обходного илеотрансверзоанастомоза на первом этапе и вторым этапом правосторонняя гемиколэктомия.

2. Правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрасверзостомы (операция Лахея) на первом этапе и вторым этапом закрытие колостомы с наложением илеотрансверзоанастомоза.

При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки, осложненной кишечной непроходимостью, перифокальным воспалением и перфорацией опухоли, либо супрастенотической перфорацией стенки толстой кишки необходимо выполнять:

А. Двухэтапные хирургические вмешательства:

1. Первым этапом выполняется обструктивная резекция толстой кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Гартмана) или с наложением двухствольной колостомы (операция Микулича).

2. Вторым этапом производится закрытие колостомы.

В. В тех случаях, когда состояние пациентом тяжелое и анестезиологический риск крайне высокий, выполняются трехэтапные хирургические вмешательства:

1-й этап — наложение петлевой колостомы из минилапаротомного доступа;

2-й этап — производится резекция толстой кишки с наложением анастамоза под прикрытием ранее сформированной колостомы;

3-й этап — выполняется закрытие колостомы.

При 4 стадии онкологического заболевания производится наложение петлевой колостомы.

 

Непосредственные и отдаленные результаты лечения осложненного рака толстой кишки

— послеоперационная летальность остается на высоких цифрах (30–50%),

— пятилетняя выживаемость определяется локализацией опухоли и стадией заболевания (при 1–2-й стадии — 70%, при 3-й стадии — 30%, при 4-й стадии практически никто не выживает).

   Рекомендуемая литература  



1. Клиническая xирургия / Под ред. проф. Ю.М. Панцырева. — 1988.

2. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — 1988 .

3. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. — 1994.

4. Кузин М.И. Хирургические болезни. — 2002.

5. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии. — 2004.

6. Ривкин В.Л. Практическая колоректальная хирургия. — 2006.

7. Клиническая онкология / Под ред. П.Г. Брюсова. — 2008.

8. Филипс К.С. Колоректальная хирургия / Под ред. Г.И. Воробьева. — 2009.

Copyright © 2011 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Все права защищены.

Междунаpодная классификация ТМN также характеризует стадии онкологического заболевания. Критерий Т описывает опухолевый рост. Если его сопровождает индекс 2,это означает, что

больной неоперабилен и неизлечим радикально;опухоль прорастает стенку кишки в 2 местах;показано хирургическое лечение в 2 этапа;установлено местное распространение в 2 соседних органа;ни один из перечисленных ответов;

У больного выявлена опухоль ободочной кишки. Какие методы исследования необходимо применить для уточнения стадии заболевания:

УЗИ брюшной полости;КТ брюшной полости;рентгенография грудной клетки;рентгенография поясничного отдела позвоночника;КТ головного мозга;

Рентгенологическими признаками опухоли ободочной кишки являются:

дефект наполнения;укорочение кишки;симптом «шнура»;двойной контур;атипичная перестройка рельефа слизистой;ограниченное сужение кишки;

При опухолях правой половины ободочной кишки применяются следующие виды оперативных вмешательств:

правосторонняя гемиколэктомиярезекция восходящего отдела ободочной кишки;обходной илеотрансверзоанастомоз;илеостомия;операция Дюамеля;Вариант ответа 2

К паллиативным операциям относятся:

операция Микулича;колостомия;формирование обходного анастомоза;операция Гартмана;резекция поперечно-ободочной кишки.

У больного в правой подвздошной области пальпируется неподвижное объемное образование — овальной формы. С какими из ниже перечисленных заболеваний, в первую очередь, необходимо проводить дифференциальный диагноз:

опухоль слепой кишки;киста яичника;болезнь Крона;аппендикулярный инфильтрат;лейомиома тонкой кишки;неспецифический язвенный колит.

Для опухоли левой половины ободочной кишки характерны следующие клинические проявления:

запоры;анемия;стул цвета малинового желе;запоры, сменяющиеся поносами;примесь крови и слизи в кале.

Особенностями опухоли ободочной кишки является:

быстрый рост;медленный рост;раннее развитие осложнений;позднее метастазирование;раннее метастазирование;

Основные методы, использующиеся для диагностики рака ободочной кишки:

локализацией опухоли;гистологической структурой опухоли;стадией заболевания;сопутствующей патологией.

Выбор оперативного вмешательства определяется:

ирригоскопия;колоноскопия;ректороманоскопия;УЗИ;КТ;пассаж Ва S04.

Формулировка вопроса

Вариант ответа 1 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2

Формулировка вопроса

Вариант ответа 1 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2

Формулировка вопроса

Вариант ответа 1 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2

Формулировка вопроса

Вариант ответа 1 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Вариант ответа 2 Термин 1 и его определение Термин 2 и его определение
  Список литературы
 
 

А) основная литература

Хирургические болезни

Кузин М.И.

Москва, 2000

Клиническая хирургия

Панцырев Ю.М. ред.

Москва 1988

Частная хирургия. В 2-х томах

Шевченко Ю.Л.

СПб, 1998, 2000 г.

Клиническая хирургия

Евтихов Р.М.

Москва, 2005

 Хирургические болезни. В 2-х томах

Савельев В.С., ред.

Москва, 2005,2009

Руководство к практическим занятиям по общей хирургии (на англ. языке)

Гостищев В.К.

Москва,2003

 

Б)Другая основная литература.

Методическое руководство для преподавателей

 

 «Хирургические заболевания органов брюшной полости»

 

Под ред. проф. Ю.М. Панцырева

Москва, 1996

Методические рекомендации для студентов

«Методические рекомендации по курсу хирургических болезней»

 

Под. Ред. проф. С.Г. Шаповальянца

Москва, 2006

 

В) Дополнительная литература

Общие вопросы

 

1.     50 лекций по хирургии», ред. В.С. Савельев, М., 2003.

2.     Бурков С.Г. Постхолецистэктомический синдром. Поликлиника №1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва, том 3 ,2005 г.

3.     Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство.– 3-е издание СПб.: Питер, 2006.

4.     Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З.. Операции на печени. М., «Миклош», 2003 г.

5.     Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Травма печени. М., Медицина, 2003 г.

6.     Золлингер Р., Золлингер Р.-Jr. «Атлас хирургических операций». Mac Millan publishing company, New York; 1996. Издательство «Международный медицинский клуб.

7.     Итала  Э. Атлас абдоминальной хирургии. М., Медицинская литература, 2006 г.

8.     Комплексная лучевая диагностика – Атлас, М. «Медицина», 1993 г. с. 231 – 259.

9.     Костюченко А.Л., Железный О.К., Шведов А.Г. «Энтеральное искусственное питание в клинической медицине». – Петрозаводск.: ИНТЕЛ-ТЕК. – 2001.

10.    Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит М., Медпрактика- М., — 2002 г..

11.                       Рожков А.С., Лебедев В.Ф., Кобиашвили М.Г., «Сепсис», Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, С-Петербург, 2005 г.

12.                       Руководство по неотложной хирургии. под редакцией  акад. В.С. Савельева "Триада-Х", Москва 2006 г.

13.                       Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. 2002 г.

14.                        Юхтин В.И. «Методы обследования ободочной кишки», М., 1987 г.

15.                        Альбицкий В.Б. "Хирургические болезни. Клинические лекции для субординаторов", В 2-х частях. Иваново, "Талка", 1993 г.

16.                        Литтман Н.И. Оперативная хирургия. М., 1986 г..

17.                        Кованов В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд. второе. М., 1995 г.

18.                       Дарьялова С.П., Чиссов В.И.  Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М., 1993.

19.         Юрг Хегглин. Хирургическое обследование. М., 1991 г.

20.                       Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. СПб., Гиппократ", 1992 г.

21.                       Кукош М.В. Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения. Учебное пособие. Н. Новгород, 1993 г.

22.                       Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995 г.

23.                       Мартов Ю.Б. Язвенная болезнь глазами хирурга", Витебск,  1995.

Заболевания  желудка и пищевода

1.     Василенко В.X., Гребенев А.Л., Шептулин А А. Язвенная болезнь. М., 1987.

2.     Клименков А.А., Патютко Ю.И., Губина Г.И. Опухоли желудка. М. Медицина, 1988.

3.     Маят В.С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. М., 1975.

4.     Нейрогуморальная регуляция пищеварения. Под ред. Василенко В.X., Кочиной Е.Н. М., 1983.

5.     «Диагностическая и  лечебная так­тика при гастро­дуоденальных кровоте­чениях". Еремеев А.Г., Волков С.В., Беляева Г.С. Тверь, 1999 г.

6.     Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. М., 1973.

7.     Кукош М.В. Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения. Учебное пособие. Н. Новгород, 1993 г.

8.     Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. СПб., Гиппократ", 1992 г.

9.     Хрупкин В.И. и др. Неотложная эндоваскулярная хирургия гастродуоденальных кровотечений. М-Петрозаводск, 2002.

 

Заболевания кишечника, острая кишечная непроходимость

1.     Аминев А. М. Учебное пособие по проктологии. М., 1977.

2.     Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. М„ 1984.

3.     Петров В. П., Ерюхин И. А. Кишечная непроходимость. М., 1989.

4.     Федоров В. Д. и др. Рак прямой кишки. М., 1987.

5.     Кригер А.Г. и др. Острый аппендицит. Учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов. М., 2002.

6.      

 

Заболевания печени, желчных путей, поджелудочной железы

1.     Альперович Б. И. Хирургия печени. Томск, 1983.

2.     Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М. 1988.

3.     Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М., 1990.

4.     Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. М., 1985.

5.     Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Издание второе. Под ред. Савельева В. С.  М., 1986.

6.     Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М., Медицина, 1983.

7.     Пациора М. Д. Хирургия портальной гипертензии. М., 1984.

8.     Чупин С.П. и др. "Новые подходы к ранней диагностике, патогенезу и лечению холестеринового холелитиаза". М., изд-во МАИ, 1994 г.

9.     Данилов М.В. "Хирургия поджелудочной железы". Руководство для врачей. М., "Мед"., 1995 г.

10.                       Вискунов В.Г. "Панкреонекрозы". Новосибирск, 1995.

11.                       Филин В.И.,    "Неотложная панкреатология." С-Пб., 1994 г

 

Гнойная хирургия

1.     Белокуров Ю.Н. и др. Сепсис. М. 1993.

2.     Гостищев В. К., Сажин В. П. Перитонит. М., 1992.

3.     Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии (принципы и методы лечения). М., 1985.

4.     Попов В.А. Перитонит. Л. 1985.

5.     Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. Савельева В.С. М., 1986.

6.     Стручков В.И. и др. Руководство по гнойной хирургии. М., 1984.

7.     Шалимов А. А. и др. Острый перитонит. Киев, 1981.

8.     Аверьянов Ю.А. и др. Острый перитонит. Хирургическая тактика и интенсивная терапия. Н. Новгород, 1994.

9.     Никольский В.Н. и др. Абсцессы живота. Пенза, - 1994. – 204 с.

10.                        Горюнов С.В. и др. Атлас гнойной хирургии. М. 2004 – 776 с.

11.                        Раны и раневая инфекция. Руководстводля врачей под ред Кузина М.И. М.    1990. – 687 с.

12.                        Избранный курс лекций по гнойной хирургии.под ред. Федорова В.Д., Светухина А.М. М. 2007. – 365 с.

 

Заболевания эндокринной системы

1.     Калинин А.П., Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. «Хирургическая эндокринология»  под редакцией – СПб.: Питер, 2004 С81-346.

2.     Брейдо И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной желе­зы. - СПб.: Медицина, 1998. - 336 с.

3.     Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). М., б/и., 1993 г.

 

 


 

 

Эндоскопия

1.     Панцырев Ю.М., Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М., 1984.

2.     Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей. Санкт-Петербург. 2002.

3.     Руководство по клинической эндоскопии. Под ред. Савельева В.С. М., 1985.

 

 

Методика исследования  и диагностика хирургической  патологии

 

1.     Ю. Хегглин. Хирургическое обследование. М., 1991 г.

2.     И.М. Матяшин Симптомы и синдромы в хирургии. К. 1975.

3.     Справочник по диагностике и дифференциальной диагностике хирургических болезней. Под редакцией Астапенко В.Г. Минск. 1988.

4.     А.А.Ольшанецкий и др. Семиотика хирургических заболеваний. Алма-Ата. Наука. 1982.

 

 

Пред- и послеоперационный период

 

1.     Аничкин В. В. и др. Послеоперационный период. Учебное пособие. Минск, 1987.

2.     Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. М., 1989.

3.     Хартиг В. Современная инфузионная терапия и парентеральное питание. М., 1982.

4.     Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. М., 1982.

5.     Раны и раневая инфекция. Под ред. Кузина М.И., М„ 1990.

6.     Сачек М.Г., Аничкин В.В. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии. Минск. 1986.

7.     Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н. и др. Послеоперационная интенсивная терапия. Л. 1978.

8.     Шапошников А.В. Послеоперационный период. Принципы и схемы. Ростов-на-Дону, 1993.

9.     Мокеев И. Н.     Справочник по инфузионно-трансфузионной терапии. Общая часть. Н. Новг., изд-во НГМА, 1996 г.

10.                       Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск, "Вища школа", 1994 г.

11.                       Эндер Л.А. и др. Экстракорпоральная детоксикация в абдоминальной хирургии. М., "Мед"., 1993.

12.                       Некоторые клинические аспекты терапии в хирургии. Учебное пособие. Н. Новгород, 1993.

Вопросы деонтологии

 

1.     Петровский Б.В. Деонтология в медицине. В 2-х томах. М., 1988.